9Приблизно через 6-8 тижнів після пологів більшості жінок можна починати статеве життя, а, значить, необхідно замислитися про попередження вагітності. В цей період мають місце певні особливості фізіології та анатомії молодої мами, які слід враховувати при підборі способу контрацепції.
До підбору методу попередження після пологів слід віднестися дуже серйозно. Адже вагітність може настати ще до строку чергової менструації, виявитися повною несподіванкою для молодої мами і призвести до серйозного емоційного і фізичного стресу. А для повного відновлення організму жінки і нормального виношування наступної вагітності рекомендується почекати не менше двох років.

Метод лактаційної аменореї

Протягом 3-4 тижнів після пологів матка повертаїться до своїх попередніх розмірів. Тканини піхви і промежини після самовільних пологів відновлюються дещо довше, аніж після пологів шляхом кесаріва розтина, а стан слизової оболонки залежить від рівня жіночих статевих гормонів. У годуючих жінок у гіпофізі виробляється велика кількість пролактину, який пригнічує дозрівання фолікулів і вироблення жіночих гормонів у яєчниках, тому рівень естрогенів невисокий, овуляція не відбувається (лактаційна ановуляція), і, відповідно, менструації відсутні (лактаційна аменорея). Тому теоретично вірогітність вагітності у годуючої молодої мами дуже низька.
При активному годуванні грудьми можна сподіватися на лактаційну ановуляцію до досягання дитиною віку 4-5 місяців, але тільки при дотриманні певних правил. Ефективність методу лактаційної ановуляції/аменореї складає порядок 98%, тільки якщо жінка годує «по вимозі», у тому числі і вночі, тобто денні перерви складають не більше 3-3,5 годин, а одна нічна перерва – до 5-6 годин. Якщо кількість годувань зменшується по будь-яким причинам (медичним чи соціальним), ефективність методу знижується та стає непередбачуваною, і покладатися на нього вже не можна. Якщо у подальшому кількість годувань знову збільшилась, то ефективність методу залишається сумнівною і необхідна консультація лікаря для вирішення питання про можливість подальшого використання лактації у якості контрацепції.
Також слід звертати увагу на кров’янисті виділення із статевих шляхів. Післяпологові виділення (лохії) можуть продовжуватися до 2 місяців. По завершенню даного періоду відновлення кров’янистих виділень може розцінюватися як менструація і, відповідно, відновлення (хоча, можливо, і неповне) здатності жінки до зачяття. У такому випадку необхідно підбирати інший спосіб попередження вагтності. З урахуванням усього цього лактація є заманливо простим і зручним способом попередження, але не повністю надійним.
Що стосується негодуючих жінок, то до кінця післяпологового періоду (6-8 тижнів після пологів), за відсутності гальмуючого впливу пролактину, у них поступово відновлюється синтез жіночих гормонів і дозрівання фолікулів. Тому у молодих мам, які зовсім не годують груддю чи годують мало (дитина знаходиться на змішаному вигодовуванні), перша менструація починається через два-три місяці після пологів. Відповідно, у цей час відновлюється їх здатність до зачяття, хоча, безумовно, ще не відновлюється резерв організму для виношування наступної вагітності.
Таким чином, підхід до контрацепції у активно годуючих мам відрізняється від жінок, які годують груддю нерегулярно чи зовсім не годують.
Протизаплідні засоби, що використовуються у післяпологовому періоді і у період грудного вигодовування, повинні відповідати певним вимогам. Перш за все, вони повинні бути високоефективними та надійними. Крім того, при підборі методу попередження годуючим жінкам обов’язково слід враховувати вплив препаратів на лактацію. Підбір засобів у них визначається віком дитини і активністю лактації (знаходиться дитина повністю нагрудному чи на змішаному вигодовуванні). У жінок, які взагалі не годують груддю, контрацепція не має специфічних особливостей у порівнянні зі здоровими жінками відповідного віку. Важливо відмітити час, коли необхідно починати уберігатися від вагітності при відновленні статевого життя після пологів. При відсутності лактації чи при змішаному вигодовуванні контрацепція необхідна одразу на початку статевого життя.

Бар’єрна контрацепція

Бар’єрна контрацепція – це група засобів, дія яких основана на механічній неможливості проникнення сперматозоїдів у шийку матки. Це в першу чергу презерватив, який не має ніяких протипоказань до застосування (окрім індивідуальної нестерпності), має високу ефективність при правильному використанні, захищає від хвороб, що передаються статевим шляхом, не здійснює ніякого впливу на грудне молоко, може використовуватися одразу після пологів, однак має свої недоліки. Основний недолік презервативів – це те, що їх використання необхідне безпосередньо перед статевим контактом і потребує певної дисциплінованості та чіткого дотримання інструкції по застосуванню.
До бар’єрних методів відносяться також відносяться шийкові ковпачки та піхвові діафрагми, які практично не використовуються у нас в країні.
Поширеним способом контрацепції, який може використовуватися у післяпологовому періоді та теж відноситься до бар’єрних, є сперміцидні препарати. Вини випускаються у різноманітних формах – свічки, піхвові креми, губки тощо. Діючою речовиною в даних препаратах є хлорид бензалконію (ФАРМАТЕКС) чи ноноксинол (ПАТЕНТЕКС-ОВАЛ), вони інактивують сперматозоїди у піхві і, таким чином, запобігає проникненню сперматозоїдів у матку, вони практично не всмоктуються у кров і не проникають у молоко. Дані засоби у більшій мірі можуть бути рекомендовані годуючим мамам. Це обумовлено двома факторами. По-перше, їх ефективність не дуже висока: у рік наступає 25-30 вагітностей на 100 жінок (індекс Перля – кількість вагітностей на 100 жінок), але враховуючи, що при лактації фертильність жінки дещо знижена, цього достатньо для попередження небажаної вагітності. По-друге, при використанні сперміцидів утворюється піна, яка забезпечує додатковий комфорт при сухості слизової оболонки, що часто спостерігається у жінок після плогів.
Протипоказанням для застосування даних препаратів є інтивідуальна неперенесення та алергічні реакції, гострі запальні захворювання статевих органів. Слід враховувати, що сперміцидні засоби не вберігають від хвороб, що передваються статевим шляхом. Недоліком сперміцидів є і те, що їх необхідно застосовувати за деякий час до статевого акту, чітко виконуючи інструкцію по застосуванню.

Внутнішньоматкові засоби контрацепції

Після пологів жінки можуть почати використовувати внутрішньоматочні засоби контрацепції – спіралі (ВМС). В основі механізму дії – підвищення скоротливої активності матки і надлишкова перистальтика маточних труб через наявність інородного тіла. Це призводить до передчасного потрапляння яйцеклітини у матку, тому запліднення не відбувається. Також інородне тіло викликає певні зміни самої внутрішньої оболонки матки, так зване асептичне запалення, тому запліднена яйцеклітина не має можливості імплантуватися.
ВМС являє собою інертний пластиковий носій, найчастіше Т-подібної форми, розміром 3-3,5-4 см, огорнутий металевою (найчастіше мідною) проволкою. Д пластикового стержня прикріплені 2 нейлонові нитки – вусики, які потрібні для видалення ВМС.
ВМС вводиться лікарем у порожнину матки на 2-3-й день менструації, при цьому у піхві лишаються «вусики спіралі» (міцні тонкі нитки, які свідчать про те, що ВМС знаходиться у матці і які в подальшому можуть бути використані для її видалення). Після пологів вводити ВМС рекомендується через 6 місяців чи під час першої менструації, а до того користуватися бар’єрною контрацепцією чи методом лактаційної аменореї. Видаляється ВМС також лікарем, бажано теж під час менструації, не пізніше ніж через 3-5 років після введення.
У методу є безперечні переваги – після встановлення ВМС можна не турбуватися про контрацепцію та незаплановану вагітність кілька років (різні виробники рекомендують заміну ВМС в інтервалі 3-5 років). Після встановки ВМС ефект наступає одразу, ефективність методу досить висока: індекс Перля 0,9-2,0 (тобто у 1-2 жінок із 100 протягом року може наступити вагітність при застосуванні ВМС), препарат не всмоктується у кров і не здійснює ніякого впливу на грудне молоко. Однак є і ряд серйозних недоліків.
Основна проблема, яка асоційована із застосуванням ВМС, – це бельш високий рівень запальних захворювань статевих органів. Це ускладнення, по суті, пов’язане із механізмом дії контрацептиву, тобто з наявністю чужорідного тіла, яке полегшує проникнення інфекції у матку (інфекція по вусикам спіралі, розміщеним у піхві, може підніматися у порожнину матки). На фоні використання ВМС менструації можуть стати більш болючими і рясними. Через зміни перистальтики маточних труб у жінок, що використовують ВМС, у 4 рази частіше трапляються позаматкові вагітності. Це відбувається переважно після видалення спіралі, у рідкісних випадках позаматкова вагітність може наступити і при використанні ВМС, оскільки у матці ембріон закріпитися не може. Відмічено, що чим довше використовується ВМС (більше 3 років), тим вищий ризик позаматкової вагітності, за рахунок того, що у слизовій оболонці маточних труб зникають війки, що проштовхують запліднену яйцеклітину у матку. Крім того, при наявності рубцевої деформації шийки матки (у результаті розривів її під час пологів) висока вірогідність експульсії (випадання) спіралі під час менструації.
Із врахуванням цього у методу є протипоказання і обмеження. Перш за все, використання ВМС протипоказане при хронічних запальних хворобах статевих органів. Відносним протипоказанням є наявність позаматкової вагітності у минулому. По рекомендаціям ВООЗ, даний метод контрацепції більш підходить жінкам старшого віку (після 35-40 років), що мають дітей. Перед початком використання даного способу обов’язкова консультація лікаря, обстеження на предмет запальних хвороб статевих органів, УЗД органів малого тазу. На фоні використання ВМС слід відвідувати гінеколога один раз в 6-9 місяців.

Гормональна контрацепція

Гормональна контрацепція є найбільш надійним, безпечним і зручним способом попередження. Індекс Перля складає 0,01-0,05, це самий високий показник для методів оборотної контрацепції. Під оборотністю контрацепції мається на увазі повне самостійне відновлення здатності до зачяття і виношування дитини після припинення використання того чи іншого методу попередження вагітності.
Гормональні протизаплідні засоби поділяють на декілька основних груп. Найбільш широко вживаними є комбіновані естроген-гестагенні оральні контрацептиви. Дані препарати містять синтетичні аналоги двох жіночих гормонів, які виробляються в організмі у першу і другу фази менструального циклу (естрогени і гестагени).
Група препаратів, які містять тільки гестагенний компонент, подібний до жіночого гормону прогестерону, називається міні-пілі (ЧАРОЗЕТТА, ЕКСЛЮТОН, МІКРОЛЮТ).
Існують також чисто гестагенні препарати пролонгованої дії. Серед них є засоби, які вводяться у вигляді ін’єкцій (ДЕПО-ПРОВЕРА) і підшкірні капсули (НОРПЛАНТ), та через велику кількість побічних ефектів дані засоби в теперішній час в розвинутих країнах не викороистовуються. Із цієї групи препаратів слід звернути увагу лише на внутрішньоматочну гормональну систему МІРЕНА. МІРЕНА являє собою Т-подібну внутрішньоматочну спіраль, на вертикальній частині якої міститься циліндр, де міститься левоноргестрел (гормональний препарат, аналог гормону прогестерону). За рахунок низького вмісту гормонів і всмоктування на рівні матки, даний препарат має мінімальну кількість побічних ефектів, а за рахунок комбінування гормональної та внутрішньоматочної контрацептивної дії – високу ефективність (індекс Перля менше 0,1).
Розроблені нові покоління парентеральних комбінованих засобів (пластир ЕВРА, кільце НОВО-РИНГ). Ці засоби по суті практично не відрізняються від комбінованих гормональних таблеток, крім шляху надходження речовини в організм – всмоктування активної речовини відбувається через шкіру (пластир) чи через слизову оболонку піхви (кільце). При таких шляхах досягання контрацептивного ефекту здійснюється більш низькими дозами препаратів. В цілому ці препарати мають ті ж самі показники і протипоказання, що і комбіновані таблетки.
Механізм дії гормональних контрацептивів вивчений дуже детально і дещо відрізняється для комбінованих і суто гестагенних препаратів. Обидві групи препаратів підвищують в’язкість слизу цервікального каналу, що блокує проникнення сперматозоїдів, уповільнює перистальтику маточних труб і проходження по них яйцеклітини, сприяє зміні структури і витоншуванню внутрішньої оболонки матки. Це призводить до того, що яйцеклітина не може зустрітися зі сперматозоїдом у маточній трубі в той момент, коли вона готова до запліднення. Далі, якщо запліднення все-таки відбулося, імплантація яйцеклітини в матку неможлива через різке стоншування і зміну структури слизової оболонки матки. Комбіновані контрацептиви, окрім цього, у більшій мірі, аніж суто гестагенні, володіють центральною дією – впливають на регулюючі центри головного мозку і перешкоджають їх стимулюючії дії на яєчники. Не отримуючи ніяких сигналів, синтез жіночих гормонів у яєчниках гальмується, домінантний фолікул (той, із якого після овуляції вийде яйцеклітина) не дозріває, овуляціє не відбувається.
Таким чином, контрацептивна надійність суто гестагенних препаратів дещо нижча комбінованих, та все одно вона складає менше 1 на 100 жінок у рік (індекс Перля нижче 1).
У першу чергу слід відмітити, що, оскільки естрогенний компонент комбінованих препаратів знижує вироблення грудного молока, ця група препаратів не рекомендована годуючим жінкам. Їх застосування можливе тільки для мам, чиї діти знаходяться на штучному вигодовуванні. Суто гестагенні міні-пілі і спіраль «Мірена» не мають такого ефекту, а в молоко гестагени потрапляють у дуже малій кількості, яка не може здійснювати ніякого впливу не організм дитини, тому саме ці препарати можуть бути рекомендовані годуючим мамам.
Починати використання гормональних контрацептивів можна тільки після консультації із лікарем та необхідного дослідження, яке дозволяє виявити у жінки протипоказання до застосування гормональних контрацептивів, а також підібрати найбільш доречний препарат. На тлі використання міні-пілі дуже частим побічним ефектом є невеликі кров’янисті виділення із статевих шляхів, не пов’язані із менструаціями. У годуючих жінок цей побічний ефект зустрічається суттєво рідше, ніж у негодуючих. Цей побічний ефект не потребує припинення використання препарата.
Годуючим мамам, які використовують метод лактаційної ановуляції, рекомендуються міні-пілі, причому починати прийом можна із будь-якого дня, але поки дотримуються всі правила годування і період лактаційної аменореї вважається надійним. Для максимальної впевненості у контрацептивному ефекті бажано почати прийом не пізніше 6-8 тижня після пологів. Якщо кількість годувань зменшилась і лактація вже не є достатньо надійним способом контрацепції, то слід користуватися бар’єрною контрацепцією поки не почнуться менструації, а далі із першого дня менструації можна почати приймати міні-пілі.
Таблетки приймаються по одній у день, строго в один час, без перерв, наступну упаковку слід приймати одразу після закінчення попередньої. Точність дотримання правил прийому міні-пілі є дуже важливою для забезпечення контрацептивного ефекту, тому що строк дії однієї таблетки рівно 24 години. Молодим мамам, у яких малюк знаходиться на змішаному вигодовуванні, слід починати прийом міні-пілі чи через 3-4 тижні після пологів чи пізніше, вже дочикавшись першої менструації, а до того використовувати бар’єрну контрацепцію. Продовжувати прийом можна до повного припинення лактації, а можна і далі – при хорошій переносимості препарату. На тлі використанні гормональної контрацепції обов’язкове відвідування гінекологі не рідше одного разу в рік. Після відміни гормональної контрацепції здатність до зачаття віднослюється переважно у першому-другому гормональному циклі.
У післяпологовому періоді комбіновані гормональні контрацептиви рекомендуються негодуючим мамам, причому їх прийом можна починати із першого дня першої менструації, а до того слід використовувати засоби бар’єрної контрацепції. Прийом препаратів іде по схемі 21–7, тобто 21 день слід приймати ліки по одній таблетці у день, в один і той же час, потім 7 днів перерва – в цей час проходить менструація, і, не залежно від її закінчення, починається прийом препарата.
Перед початком використання будь-яких гормональних контрацептивів слід проконсультуватися із лікарем для встановлення протипоказань до використання. Ці препарати не можна використовувати при важких захворюваннях печінки, злоякісних пухлинах будь-якої локалізації, гіпертонічній хворобі та ішемічнії хворобі серця, при наявності виражених обмінних порушень, у тому числі і ожирінні, інсультах та тромбофлебітах (у тому числі у минулому) і при деяких інших станах. З урахуванням цього дані препарати можуть призначатися тільки лікарем.
Основні побічні ефекти – це, в основному, збільшення ваги, та, на щастя, препарати останніх поколінь (ЯРИНА, ДЖЕС. ЧАРОЗЕТТА), а також парентеральні засоби (МІРЕНА, ЄВРА, НОВО-РИНГ) їх не мають. Можуть відмічатися зниження лібідо, огрубіння молочних залоз, рідко – зміни настрою. В основному всі побічні ефекти проходять до 2-3-го цикла використання засобів.

Необоротні методи контрацепції

Окремо коротко слід сказати про необоротні методи контрацепції. Для чоловіків це вазектомія, тобто перев’язування сім’явивідних протоків, що перешкоджає потраплянню сперматозоїдів у еякулят при повному збереженні гормональної та статевої функції. Для жінок це «перев’язування» маточних труб, теж з повним збереженням гормональної та статевої функцій. Операція виконується лапароскопічно (тобто через маленькі, не більше 1 см, розрізи на шкірі), під наркозом, при цьому видаляється чи припікається ділянки труби і зустріч яйцеклітини і сперматозоїда стає неможливою. Необоротність методів має на увазі, що у подальшому вагітність природнім шляхом буде неможливою, тому для її застосування необхідні серйозні і виважені причини.
В заключення хочеться порекомендувати молодим мамам уважно ставитися до свого організму після народження маляти, адже адекватне і повне відновлення після пологів – це запорука вашого репродукривного здоров’я і народження у майбутньому здорових дітей.